高血压病社区监测技术方案   高血压病社区监测技术方案 目的及意义 1、及时判定并掌握病情控制程度，及时预防、发现、治疗各种并发症，了解其他心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化，有效控制疾病发展。 2、及时评估治疗反应，调整治疗方案，使血压长期稳定地维持于目标水平以下。 3、使患者掌握疾病防治知识和技能，进行自我管理。 4、改善生活质量、延长健康寿命，降低疾病负担。 工作条件 1、配置基本器材设施：血压计、听诊器、眼底镜、针灸器具及相关治疗设备，工作记录卡、册等。 2、配备专职医师：选择爱岗敬业、勤奋健谈、具有临床经验的内科中西医师或全科医师。熟悉高血压防治和社区管理技术者。 对象和方式 1、服务对象的确定： （1）通过健康调查了解已确诊的高血压患者。 （2）门诊发现并确诊的高血压患者。 （3）通过健康教育课发现有需求者或健康者。 2、服务方式： 将高血压患者进行分类、进行随访管理。在随访与管理过程中依病情适时调整随访管理方案。 （1）血压分类 类别             收缩压（mmHg）        舒张压（mmHg） 理想血压                   <120                  <80 正常血压                   <130                  <85 正常高值                  130-139               85-89 1级高血压（“轻度”）     140-159               90-99 亚组：临界高血压          140-149               90-94 2级高血压（“中度”）     160-179               100-109 3级高血压（“重度”）      >180                  >110 单纯收缩期高血压           <140                  <90 亚组：临界收缩期高血压    140-149                <90   （2）健康教育：以医生上门测血压时做健康咨询为主并做健康指导。 非药物治疗及健康指导内容： 合理膳食：限盐、限酒；多吃新鲜蔬菜、豆类和豆制品；常吃水果，每天250ml牛奶、1-2两瘦肉，每周吃鱼1-2次，少吃动物内脏，主食多样不过量。 控制体重：监测体重变化；减少食量（总热量），少吃肥肉、含油脂高的食品和零食；规律运动；制定个体化饮食和运动方案。 体育锻炼：增加日常活动量（多步行、爬楼梯、骑车）；避免久坐（如看电视）；指导患者规律运动（每周3-5天，每天不少于30分钟）；帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度（监测心率）。 戒烟：劝说患者，使之产生戒烟愿望；帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持；提供心理支持，创造戒烟环境，防止复吸。 平衡心理：提醒患者少生气，多交流，保持心态平和；根据患者性格特征，提出恰当的建议和措施；运用压力管理技能，了解造成心理压力的原因，有针对性地进行心理调适。 （3）随访服务：为服务对象提供一对一的个体化服务方案，个体化指导要细致、耐心、因人而异，具有针对性，由浅入深，循序渐进。定期做相关项目的检查、检验。 （4）随访记录：所有服务对象都建立随访记录卡册，随时记录随访和检测记录。 服务内容 血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容 项    目                                        初级  中级  高级 检测血压：每3个月至少一次                        ☆    ☆    ☆ 非药物治疗和健康教育                             ☆    ☆    ☆ 药物治疗：6-12个月后血压≥150/95mmHg时开始使用   ☆    ☆    ☆ 了解患者自觉症状、控制体重                       ☆    ☆    ☆ 心电图、血液常规检查、眼底检查：每2-3年一次                  ☆ 建立健康档案                                     ☆    ☆    ☆ 血压水平为1级，合并1-2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容 项    目                                        初级  中级  高级 检测血压：每2个月至少一次                        ☆    ☆    ☆ 非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段           ☆    ☆    ☆ 药物治疗：3-6个月后血压≥150/95mmHg时开始使用    ☆    ☆    ☆ 了解患者自觉症状、控制体重                       ☆    ☆    ☆ 心电图、血液常规检查、眼底检查：每年一次                     ☆ 建立健康档案                                     ☆    ☆    ☆ 血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容 项    目                                      初级  中级  高级   检测血压：每1个月至少一次                      ☆    ☆    ☆ 非药物治疗和健康教育                           ☆    ☆    ☆ 药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度与力度                                                                                               ☆    ☆    ☆ 了解患者自觉症状、控制体重                     ☆    ☆    ☆ 建立健康档案                                   ☆    ☆    发现有器官损害与并存相关疾病，※视病情决定相关检测频度并及时转诊 ※并存的相关疾病包括： 1、脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作） 2、心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭） 3、糖尿病 4、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度>177umol/Lak或2.0mg/dL） 5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗血、视乳头水肿） 效果评估 社区内高血压病人，每年年终按其全年监测管理高血压控制情况进行评估，分为优良、尚可和不良。 “优良”全年有3/4以上时间血压在目标水平以下（≥9个月） “尚可”全年有1/2以上时间血压在目标水平以下（≥6个月） “不良”全年有1/2以下时间血压在目标水平以下（<6个月） 症状评分评估法： 目标血压水平可分两步达标： 初步控制目标：<160/95mmHg 基本控制目标：<140/90mmHg